Teses de Doutorado e Dissertações de Mestrado

Estudo da prevalência de competições terapêuticas entre idosos com multimorbidades do estudo SABE (Saúde, Bem-estar e Envelhecimento)

Caroline de Godoi Rezende Costa Molino

Resumo

O envelhecimento da população implica em aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e uso de polifarmácia (uso de 5 ou mais medicamentos concomitantemente). Porém, o uso de medicamentos pode ter um efeito negativo em pacientes com multimorbidade. Entende-se como competição terapêutica (CT) a interação medicamento-doença em que o tratamento recomendado para certa condição pode alterar negativamente (competir com) outra condição coexistente. Neste âmbito, o objetivo principal deste trabalho foi estimar a prevalência de CT e avaliar características associadas à CT em idosos da comunidade. O presente estudo usou como base o estudo populacional de idosos do município de São Paulo: Estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento, onda 2015. As CTs foram definidas a partir de guias de prática clínica (GPCs) com alta qualidade, selecionados a partir de revisão sistemática e avaliação da qualidade. Somente cerca de um quarto dos GPC apresentaram alta qualidade e foram usados para extração das CTs. A média de idade dos 1.224 idosos do SABE foi 70,8, 56,2% eram mulheres, 84% viviam acompanhados, 27,5% estudaram 9 anos e mais, quase 50% declararam renda insuficiente para cobrir com as despesas diárias, metade autoavaliaram a saúde como regular ou ruim, cerca de 40% relataram polifarmácia. Estatinas, inibidores da enzima de recaptação de angiotensina e inibidores da bomba de próton foram as classes de medicamentos mais relatadas. Multimorbidade foi reportada por 61,7% dos idosos. A prevalência de CT foi de 13,2%. Entre idosos com multimorbidade, a prevalência de CT foi de 21,4%. No modelo final de regressão logística, CT foi associada com polifarmácia (OR: 4,70; IC 95% 3,00 7,36), hospitalização no último ano (OR: 1,75; IC 95% 1,07 2,87), queda no último ano (OR: 1,57; IC 95% 1,04 2,36) e pior autoavaliação de saúde (OR: 1,92; IC 95% 1,23 2,99). Profissionais de saúde devem ter cautela ao selecionar GPC e ao prescrever medicamentos a idosos com multimorbidade.

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Matriz de recomendações para farmacoterapia da Hipertensão Arterial Sistêmica: recurso para subsidiar a adaptação de guias de prática clínica

Nathália Celini Leite Santos

Resumo

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica altamente prevalente, que pode ser controlada com tratamento farmacológico. Para tal, recomenda-se aplicar as melhores evidências clínicas por meio da utilização de guias de prática clínica (GPC) de alta qualidade. No entanto, o processo de desenvolvimento de GPC requer recursos humanos e tempo, sendo a adaptação uma opção para reduzir a duplicação de esforços e adequar o GPC para uso local. O objetivo deste trabalho foi  sintetizar as recomendações de GPC para o tratamento farmacológico da HAS. Aplicou-se o método de adaptação ADAPTE, realizando as duas primeiras fases: Configuração e Adaptação. Na fase de Configuração, o Grupo CHRONIDE realizou o planejamento e registrou a pesquisa no Próspero. Na fase de Adaptação, realizou-se uma revisão sistemática. Os critérios de eligibilidade foram: GPC que continham recomendações para o tratamento farmacológico da HAS em atenção primária, publicados em inglês, português ou espanhol, no período de 01/01/2011 a 31/12/2016. Em 31/11/2017 atualizou-se GPC incluídos. Para a determinação da qualidade destes GPC, três avaliadores, de forma independente, aplicaram o Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II). Dos 37 GPC avaliados, 6 foram considerados de alta qualidade (escore 60% ou mais no domínio “Rigor de desenvolvimento” do AGREE II). As recomendações destes foram extraídas e incluídas nas matrizes. Os GPC apresentaram divergências em suas recomendações. As divergências mais relevantes foram as recomendações mais rigorosas do GPC de 2017 da American College of Cardiology e American Heart Association (ACC/AHA), que trouxe metas terapêuticas e níveis pressóricos para indicação de farmacoterapia mais baixos que os demais. A maioria dos GPC recomendou o uso de diuréticos tiazídicos como farmacoterapia de primeira linha para tratamento da HAS e contraindicou o uso combinado de inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos receptores de angiotensina II. Portanto, em uma discussão para adaptação local de recomendações, um dos pontos principais, além da questão do acesso aos medicamentos, seria adotar ou não os paramêtros mais rigorosos do GPC 2017 ACC/AHA.

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Síntese de recomendações: um recurso para subsidiar o processo de adaptação de guia de prática clínica para o tratamento farmacológico da depressão

Franciele Cordeiro Gabriel

Resumo

A depressão é um dos maiores problemas de saúde pública do século XXI. Guias de prática clínica (GPCs) estão disponíveis para o tratamento da depressão e têm como objetivo fornecer a melhor e mais recente evidência disponível para os cuidados dos pacientes. Visando reduzir a duplicação de esforços e realizar a adequação de GPC ao contexto local o objetivo desta pesquisa é sintetizar as recomendações de GPCs de alta qualidade sobre o tratamento farmacológico da depressão em adultos na atenção primária. Foram realizadas as etapas busca sistemática dos GPCs, avaliação e seleção dos GPCs de melhor qualidade, e elaboração da síntese de recomendações de acordo com o preconizado no método ADAPTE. Foram considerados os GPCs com recomendações para o tratamento farmacológico da depressão em adultos em atenção primária, em língua inglesa, portuguesa ou espanhola, publicados a partir de 2011. Para a avaliação da qualidade dos GPCs, foi utilizado o Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II) sendo considerados de alta qualidade os GPCs com 80% ou mais no domínio "rigor metodológico". As características associadas à alta qualidade dos GPCs foram analisadas por meio do teste estatístico de Fisher. A extração das recomendações foi realizada de modo independente por dois avaliadores e estas foram organizadas em tópicos. Dos 28 GPC avaliados apenas cinco (18%) foram considerados de alta qualidade. A realização de revisão sistemática e da revisão externa e a aplicação de consenso formal foram características associadas à alta qualidade. Na síntese, além dos GPCs de alta qualidade, foram incluídos 2 GPCs muito empregados na prática clínica. Constatou-se que a maioria dos GPCs traz recomendações concordantes e complementares. Quase todos os GPCs recomendam o uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina como primeira escolha de tratamento. Uma das principais divergências é a recomendação de agomelatina, milnaciprano e mianserina por um dos GPCs como opção de primeira linha de tratamento. A pesquisa demonstra que a qualidade dos GPCs está aquém do desejável, tal qual evidenciado em outros estudos. A elaboração da síntese de recomendações permitiu evidenciar que há um GPC que se destacou por recomendar o uso de medicamentos considerados pouco eficazes na depressão. Considerando que a maioria das recomendações eram concordantes e os GPCs complementavam-se, essa síntese pode contribuir para que sejam realizadas discussões e adaptações locais, favorecendo a elaboração de novos GPCs que possam atender às necessidades de distintos grupos de usuários e demandas regionais.

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Avaliação das estratégias de implementação de guias de prática clínica de alta qualidade

Luciana Vasconcelos

Resumo

Os guias de prática clínica (GPC) têm sido desenvolvidos por diferentes instituições com o objetivo de disseminar recomendações que possam reduzir a variabilidade no processo de cuidado.  Para que um GPC seja considerado confiável precisa ser desenvolvido com qualidade, ou seja, por meio de um processo transparente. A implementação é uma etapa fundamental para garantir que as recomendações dos GPC sejam seguidas e possam ter impacto positivo na saúde, devendo ser planejada inclusive no desenvolvimento dos GPC. Esse estudo tem como objetivo avaliar as estratégias de implementação de guias de prática clínica de alta qualidade na área de DCNT. Método: Estudo descritivo das estratégias de implementação de GPC de alta qualidade. Partindo dos GPC avaliados no estudo CHRONIDE, foram selecionados os guias de alta qualidade (escore ≥ 60% nos domínios 3, 5 e 6 do AGREE II). O conteúdo relativo à implementação dos GPC selecionados foi extraído dos textos completos e materiais complementares por um pesquisador, em de uma planilha Excel. A presença das estratégias de implementação nos GPC foi avaliada seguindo a taxonomia Mazza (MAZZA et al., 2013), que também foi usada para classificar suas ferramentas de implementação. Resultados: Foram identificados 20 GPC de alta qualidade entre os 421 avaliados no estudo CHRONIDE. A maioria (16; 80%) dos 20 GPC foi desenvolvida por instituições governamentais; com financiamento público (16; 80%); e quase a metade (9;45%) para tratamento de doenças cardiovasculares. Os países que mais produziram GPC de alta qualidade foram Reino Unido (6; 30%) e Colômbia (5; 25%). As estratégias de implementação mais frequentemente encontradas foram do nível profissional, como distribuir materiais de referência (18;80%), e educar grupos de profissionais de saúde (18; 80%). Em seguida destaca-se o nível organizacional, sendo as estratégias mais frequentes, mudança na estrutura organizacional (15; 75%), e alteração no método de entrega do serviço (13; 65%). Os níveis financeiros e regulatórios são os menos desenvolvidos nos GPC de alta qualidade, presentes em apenas 7 e 10 GPC respectivamente. Para as ferramentas de implementação o perfil é semelhante, com predominância daquelas relacionadas aos níveis profissional com maior frequência para a elaboração de algoritmos clínicos (14; 70%) , e guias para médicos (7; 35%), sequida das ferramentas para o nível organizacional como guias para cuidadores (6; 30%) e planilha de indicadores de implementação (7; 35%). Conclusão: Observou-se que nos melhores GPC, isto é, os de alta qualidade, os níveis de intervenção mais desenvolvidos foram os níveis profissional e organizacional tanto em relação a presença de estratégias, quanto de suas ferramentas. Os níveis financeiro e regulatório foram os menos desenvolvidos. Assim, pode-se dizer que ainda existem formas de aprimorar as estratégias de implementação, mesmo nos GPC de alta qualidade. 

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