O que é uma diretriz clínica e para que serve?

São documentos que contêm recomendações para otimizar o cuidado em saúde oferecido aos pacientes, formuladas a partir de uma revisão sistemática das evidências e análise de riscos e benefícios das intervenções para cada condição clínica de saúde, além de outros fatores associados ao contexto local.

Destacamos aqui alguns dos importantes objetivos das diretrizes clínicas: a) tornar as decisões clínica mais objetivas diminuindo a variabilidade clínica, b) educar pacientes e profissionais sobre a melhor prática atualizada; c) melhorar a relação custo-efetividade dos cuidados em saúde.

Diretriz Clínica

Qual a diferença entre diretriz clínica e protocolo clínico?

Dependendo do país no qual o documento é produzido, ele pode ser chamado de distintas maneiras.

Em inglês, o termo usado é clinical practice guidelines.

Em países de língua espanhola, as diretrizes clínicas são também conhecidas como Guias de Prática Clínica (GPC) ou guidelines.

Em Portugal, diretrizes clínicas recebem a denominação Normas de Orientação Clínica (NOC).

No Brasil, ouvimos os termos Diretrizes Clínica e Guias de Prática Clínica.

 

Cabe salientar, entretanto, que Diretrizes Clínicas não são sinônimos de Protocolos Clínicos.

As Diretrizes Clínicas fazem recomendações, não são impositivas, preservam a autonomia na tomada de decisão.

Já os Protocolos Clínicos podem ter estrutura semelhante às DC mas tem característica normativa.

Onde encontrar uma diretriz clínica?

Além de bases específicas tradicionalmente pesquisadas em revisões sistemáticas de literatura como, por exemplo, Medline, Embase e Cochrane em que se emprega termos de pesquisa como “guidelines” “practice guideline”e “clinical protocols”, para a busca de diretrizes clínicas, existem repositórios específicos.

Repositórios de Diretrizes Clínicas

Gerais

ECRI - https://guidelines.ecri.org/

AiCPG - https://aicpg.org/

Guideline central - https://www.guidelinecentral.com/

CPG Infobase - https://joulecma.ca/cpg/homepage

G-I-N - https://g-i-n.net/

Sites de agências reconhecidas por manter programa de desenvolvimento de guidelines, sites de países que tem produzido esses documentos (varia ao longo do tempo) e de sociedades profissionais - seguem alguns exemplos:

Australian Clinical Practice Guidelines (clinicalguidelines.gov.au)

Ministério da Saúde do Brasil (conitec.gov.br/index.php/protocolos-e-diretrizes#A)

Canadian Agency for Drugsand Technologies in Health (cadth.ca)

Canadian Medical Association (cma.ca)

Ministério da Saúde do Chile (bibliotecaminsal.cl/guias-clinicas-auge/)

Ministério da Saúde da Colômbia (gpc.minsalud.gov.co/gpc/SitePages/default_gpc.aspx)

Institute for Clinical Systems Improvement (icsi.org)

Portal Guía Salud (guiasalud.es)

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sign.ac.uk)

National Institute for Health and Care Excellence (nice.org.uk).

Doutor com arquivos

Experiência do CHRONIDE

 

Avaliação de qualidade de diretrizes clínicas e comparação de recomendações

Desde 2015, temos trabalhado no treinamento de avaliadores para o emprego do instrumento AGREE II e na avaliação da qualidade de diretrizes clínicas para o tratamento de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) na atenção primária a saúde, principalmente.

 

O trabalho do grupo tem a meta de facilitar o processo de adaptação local de diretrizes clínicas, de modo que o cuidado na atenção primária possa ser realizado com base nas melhores evidências científicas atualizadas e disponíveis.

 

Independentemente do framework usado para adaptar diretrizes clínicas (existem vários), a avaliação da qualidade para seleção das diretrizes clínicas que servirão de base para adaptação e o estudo de suas recomendações são etapas sempre presentes, e não são tarefas simples - demandam conhecimentos específicos.

O objetivo é contribuir para melhorar a implementação de intervenções efetivas no sistema de saúde brasileiro, aproximando a universidade e o sistema de saúde/serviços de saúde.

Referências:

 

Clinical practice guidelines we can trust. Institute of Medicine.Washington: National Academies Press, 2011. Disponível em: <https://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/ International/IOM_CPG_lang_2011.pdf>.

Greenhalg, T. Artigos que dizem a você o que fazer (diretrizes). In: ______. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. Tradução de  Ananyr Porto Fajardo, 5. ed., Porto Alegre: Artmed, 2015.

Johnston, A. et al. Systematic reviews of clinical practice guidelines: a methodological guide. Journal of Clinical Epidemiogyl, 108: 64-76, 2019, pmid: 30529647.

Molino C.G.R.C. et al. Factors associated with high-quality guidelines: a systematic review and appraisal of 421 guidelines for the pharmacological management of chronic diseases in primary care. JAMA Internal Medicine, 2019 Feb 18. [Epub ahead of print]. pmid:30776060

Swinglehurst, D. Evidence-based guidelines: the theory and the practice. Evidence-Based Healthcare and Public Health, v. 9, n. 4, p. 308-314, 2005.

livros

Como avaliar a qualidade metodológica das diretrizes clínicas?

A qualidade de uma diretriz clínica é avaliada segundo o relato do seu processo de elaboração.

Para que possa ser verificado se o processo de elaboração de uma diretriz clínica foi criterioso e transparente existem diversos instrumentos validados, sendo que o mais usado atualmente é o AGREE II.

Esse Instrumento é composto por 23 itens subdivididos em 6 domínios: escopo e finalidade (domínio 1), envolvimento das partes interessadas (domínio 2), rigor de desenvolvimento (domínio 3), clareza de apresentação (domínio 4), aplicabilidade (domínio 5) e independência editorial (domínio 6).

Avaliando recomendações de diretrizes clínicas

Notas altas em uma avaliação empregando o instrumento AGREE II, isso não garante recomendações confiáveis e aplicáveis - não é possível assegurar a credibilidade e implementabilidade das recomendações pela análise do relato do processo de elaboração da diretriz clínica. Tampouco existe garantia para afirmar que uma diretriz de menor qualidade metodológica não possua recomendações confiáveis e implementáveis. Ou seja, um escore alto no AGREE II não prediz recomendações com acurácia e implementáveis em diferentes contextos.

 

Para suprir essa lacuna do conhecimento, a colaboração AGREE desenvolveu um complemento para o AGREE II, baseado em evidências, denominado Appraisal of Guideline for Research and Evaluation - Recomendations Excellence (AGREE-REX).

O AGREE-REX 

- possibilita a avaliação crítica das recomendações pelos desenvolvedores de diretrizes e usuários, verificando se as recomendações são aplicáveis de acordo com o contexto.

 

- considera que para uma recomendação apresentar qualidade e ser confiável, deve contemplar valores dos desenvolvedores das diretrizes clínicas e formuladores de políticas, além das preferências dos pacientes. 

Referência: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2766238